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mercoledì 16 agosto 2017
 
Il Prof. Luigi Di Bella
 
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relazioni mediche


Relazione sull'esame di cartelle cliniche relative a casi di Linfomi sottopostisi volontariamente a Mdb

Vengono qui riportati i dati più significativi desunti dalle cartelle cliniche e dalle relazioni inviate dai medici prescrittori della MDB, con osservazioni personali relative ad ogni singolo caso. La documentazione fornita è stata controllata nel periodo da Settembre '98 a Maggio '99 ed i casi sono riportati nell'ordine temporale dell' esaminazione, usando come codice di identificazione le iniziali e le ultime due cifre dell'anno di nascita.

1) SD 17. Il 19.3.98 diagnosi di LINFOMA NON HODGKIN diffuso, a grandi cellule prevalentemente non clivate, con modesta componente immunoblastica (gruppo G della W.F.). Gli esami successivi (Biopsia osteomidollare, ECO Addome, TAC Toraco-addominale) hanno confermato la diagnosi con attribuzione al IV° stadio. E' stato proposto programma di chemioterapia che il paz. ha rifiutato, decidendo di sottoporsi a terapie alternative. In data 15.4.1998 presso l'ambulatorio di Med. Gen. dell'Osp. di Trani è stata prescritta la MDB (comprendente: Soluz. Ret.-Tocof.; Vit D3(AT10); Matrix; Seleniometionina; Endoxan; Parlodel; Melatonina (con adenosina e glicina); Cebion; Calcium Sandoz forte; Somatostatina; Synacthen ). In data 8.6.98 al 1° controllo si osservava riduzione di volume di tutti i linfonodi superficiali preced. descritti; il 7 Ago 98 il referto della TAC Toraco-addominale depone per un evidente miglioramento delle linfoadenopatie precedentemente segnalate (24.3.98) con riduzione sia di numero che di volume. In data 14.8.98 viene confermata all'E.O. la regressione dei linfonodi superficiali e notata una cospicua riduzione dell'epato- megalia (margine inferiore a 3 dita dall'arco costale).
Da un recente (Apr. 99) colloquio telefonico col medico curante si apprende che il miglioramento del paziente è stato progressivo, e che da gennaio 99 il paz. ha sospeso la MDB (per le difficoltà economiche, pare); dopo circa due mesi ha presentato disturbi della sfera digestiva (gastrite emorragica?) per cui è stato ricoverato in ospedale, ma non è stata fatta una stadiazione della malattia; il paz. ha poi ripreso la MDB, e dopo circa 20 gg. ha recuperato un pieno benessere e all'E.O. non presentava segni di ripresa della patologia linfomatosa. E' prevista una prossima TAC stadiazione.
Il caso è significativo per efficacia terapeutica della MDB in una forma clinico-istologica di prognosi assai negativa, trattata abitualmente con poliCT.

2) DVM 53. Nel Set. 97 posta diagnosi di LINFOMA NON HODGKIN al IV° stadio (con B.O.M. positiva) nodulare a piccole cellule centrofollicolari a nucleo inciso (di basso grado sec. W.F.). E' stata quindi eseguita C.T. (4 cicli), dopo di che (viene riferito dal curante) i linfonodi si sono moltiplicati, per cui è stato modificato lo schema (imprecisato). L' inizio della MDB (manca schema) viene fatto risalire al 12.2.98; manca in prossimità di quella data un controllo radiologico. Il controllo Ecografico circa 2 mesi dopo (manca referto) avrebbe dimostrato regressione della malattia. Il controllo TAC del 10.6.98 rispetto al 10.9.97 depone per un netto miglioramento.
Un controllo TAC del 8.10.98 mostra una situazione immodificata rispetto al 10.6.
La mielobiopsia del 21.10.98 mostra solo un lieve aumento della quota linfoide, senza significatività riferita per ripresa di malattia.
I dati disponibili non possono confermare con assoluta certezza che il miglioramento sia conseguente alla sola MDB; se proseguendo questa sola terapia si osserverà ulteriore miglioramento ed assenza di recidive (che sono frequenti in questo istotipo) sarà altamente probabile il merito terapeutico.

3) MA 55. Nell' Apr. 94 posta diagnosi di LNH di derivazione linfocitaria B, di tipo centrocitico-centroblastico focalmente ricco in centrociti anaplastici, in stadio clinico II A, con lfn. di 2 cm all'angolo sterno-cleido-mastoideo dx e all'ascella dx; è stata quindi eseguita CT (8 cicli prot. CEOP). In Apr. 97 documentata recidiva, per cui sono stati eseguiti ulteriori 3 cicli di CT (Endoxan + Vepesid). Dopo citoaferesi (Set. 97) il 20.11.97 è stato eseguito autotrapianto di M.O. Il 24.3.98 una TAC evidenzia una netta regressione delle linfoadenomegalie preced. segnalate (non è stata però esaminata la pelvi, dove poi sono state riscontrate linfoadenomegalie); il medico riferisce tuttavia un continuo calo ponderale, astenia, inappetenza, per cui il 2.5.98 viene iniziata la MDB: (Sol Ret/Toc; Vit D3; Bromocriptina; Ciclofosfamide; Melatonina; Matrix; Vit. C; Dona; Somatostatina) Già dopo il 1° mese viene segnalato recupero ponderale e stenico; il 3.8.98 non sono rilevabili linfonodi megalici. Il 31.10.98 la TAC conferma l'assenza di tumefazioni lfn. al collo, torace, addome e pelvi.
Il miglioramento radiologico segnalato nel Mar. 98, prima dell'inizio della MDB, era solo parziale. E' quindi significativo che alla MDB sia conseguito un miglioramento sia clinico che radiologico, e l' efficacia terapeutica diventerà sempre più plausibile nel tempo se non si verificheranno ulteriori recidive.

4) EAC 46. Nel 1985 diagnosi di LNH, seguita da CT (sola ciclofosfamide, pare, per 8 cicli). Nel 1995 compare infiltrazione al parenchima della ghiandola parotide dx; non viene segnalata ulteriore event. terapia. Il 24.1.98 viene eseguita diagnosi su biopsia della parotide: LNH. Il 29.1.98 viene prescritta MDB (componenti: Soluz Ret/Toc; Vit D3; Bromocriptina; Melatonina; Ciclofosfamide; "Matrix"; Octreotide; Vit. C; Calcio; Synacthen). Al controllo dopo 70 gg. si osserva scomparsa della tumefazione (TAC del 29.4.98), per cui si riduce la terapia; un mese dopo: comparsa di piccola tumefazione in sede parotidea sin. inf.re, per cui si ripristina la terapia completa; l'1.6.98 il controllo ecografico conclude per assenza di malattia.
Da recente colloquio telefonico col curante si apprende che, pur avendo la paz. sospeso autonomamente la ciclofosfamide, non presenta al momento segni di ripresa di malattia.
Dopo la diagnosi di recidiva è stata eseguita la sola MDB, che in circa 4 mesi ha portato a scomparsa della tumefazione parotidea.

5) PL 35. Il 26.1.98 viene posta diagnosi istol. di LNH a grandi cellule B (alto grado) in paz. con epatite cronica HBV +. Il 12.2.98 viene prescritta la MDB (Componenti come nel caso precedente, eccetto la somatostatina al posto dell'octreotide). La figlia riferisce che nei 3 mesi successivi la paz. è andata soggettivamente migliorando in modo definito "miracoloso", poi ha ripreso a peggiorare e la TAC del 10.6.98 ha documentato un aumento del numero dei lfn. interessati (visibili anche in sede mediastinica, laterocervicale e presso il tripode celiaco). E' stata quindi ricoverata e sottoposta sia a CT che a RT, con risultato definito "parziale".
Non è evidenziabile in questo caso alcuna efficacia della MDB, se non solo per un buon miglioramento soggettivo temporaneo, seguito da peggioramento anche radiologico. La paz. nell'inviare la cartella clinica rivendicava comunque la libertà terapeutica.

6) SA 47. Nel Giu. 94 diagnosi di LNH centroblastico centrocitico B follicolare "a bassa malignità" (forma C della W.F.) con riscontro di linfoadenomegalia polidistrettuale e di marcata splenomegalia (debordante circa 10 cm. dall' a.c.), con B.O.M. positiva. Da Lug. a Nov. 94 monoCT con 2clorodeossiadenosina (analogo delle purine); il 6.10.94 Eco e TAC addome mostrano un quadro migliorato, ma al termine della CT la BOM mostra ancora localizzazione del LNH B c.c. Il 30.1.95 l'Eco add. mostra un ulteriore miglioramento (milza: 12 cm) e il 10.3.95 si parla di "buona remissione parziale di malattia". I controlli clinici escludono ripresa di malattia fino all' Ott.96, quando viene rilevato un incremento volumetrico della milza (15 cm), ma senza evidenti adenopatie. A feb. 97 la TAC toraco-addominale riscontra nodulazioni in ambito polmonare e linfoadenomegalia in vari distretti, compatibili con ripresa di malattia, il che viene confermato a Mar. 97; viene quindi proposto autotrapianto di M.O. dopo CT sovramassimale; la paz., informata sulla MDB, ne ottiene la prescrizione il 17.5.97 dallo stesso prof. Di Bella (Soluz. Ret/Toc; Vit. D3, Bromocriptina; Melatonina; Ciclofosfamide; Octreotide). Ad Ott. 97 il controllo Rx Torace ed Eco Add. erano nella norma (milza: 11,5 cm) e ad Apr 98 la TAC stadiazione rilevava importante riduzione volumetrica e numerica delle multiple nodulazioni segnalate in ambito polmonare, non linfoadenopatie in sede mediastinica ed addominale. La terapia è stata modulata in base ai controlli di laboratorio (rilevate più volte anemia e leucopenia) e ai disturbi (soprattutto digestivi) accusati dalla paziente. Da Nov. 98 la paz. sta continuando ad assumere soltanto la soluz.Ret./Toc. e la Melatonina. La recente TAC del 4.1.99 confrontata con la precedente del 1.4.98 mostra ulteriore miglioramento del quadro polmonare: unico nodulo è riconoscibile al lobo sup.re sin. in margino-costale, con maggior asse di circa 2 mm.; non adenopatie in sede mediastinica, addominale e pelvica.
La MDB, eseguita in alternativa alle proposte di CT ed autotrapianto di M.O. motivate da recidiva di malattia, si è mostrata efficace per miglioramento sia clinico che radiologico, da confermare con ulteriori controlli (è inverosimile ma ipotizzabile l'efficacia di azione della sola ciclofosfamide in una patologia alquanto sensibile alla CT, ma anche assai tendente alle recidive).

7) VV 48. Nel Mag. 94 diagnosi (su biopsia di lfn. ing. sin.) di LNH basso grado, IV A: nodulare, con aree diffuse, misto a piccole e grandi cellule centrofollicolari; eseguita quindi CT sec. schema COP per 9 cicli (ultimo nel nov. 94) con risultato di remissione parziale; a dic. 94 proposto IFN (anche per positività di HCV) che il paz, rifiuta. A Mag. 95 ricomparsa di lfn. inguinali ed ascellari, per cui accetta la terapia con IFN, associata a Prednisone, che viene continuata fino a Dic. con risultato parziale, poi sospesa per intolleranza "soggettiva", e ripresa a Gen. 96 per persistenza di linfoadenomegalia ascellare sin.; a Feb. 96 viene segnalato lieve miglioramento obbiettivo e ridotto il cortisonico. In Set. 96 rapido e progressivo incremento lfn. ascellare sin. ed ing. dx (10 x 10 cm e 9 x 5 cm) per cui inizia una CT con nuovo schema (FLUDARA + MTX) di cui vengono eseguiti 6 cicli (ultimo in Feb. 97). A Mar. 97 di nuovo riscontro di linfoadenomegalia asc. sin. e ing. bilat. In Apr. 97 il Prof. Di Bella visita il paz. e prescrive il suo protocollo MDB: Soluz. Ret/Toc; Vit. D3; Bromocriptina; Melatonina; Ciclofosfamide; Octreotide; Synacthen; Calcio. Il paz viene poi ancora seguito dai medici dell' ospedale (informati della MDB in corso), che dal dall' Ago. 97 all' Apr. 98 registrano benessere soggettivo del paz. e negatività obbiettiva ed ecografica.
Da un recente colloquio telefonico coi familiari risulta che nel Feb. 99 è stata seguita TAC di controllo, risultata negativa per recidive.
Il caso è di notevole interesse e significatività, poichè il precedente trattamento polichemioterapico (che includeva anche la ciclofosfamide ad elevato dosaggio: 1500 mg.e.v./ ciclo per 9 cicli!) dopo una parziale remissione non ha evitato la recidiva, che ha richiesto ulteriore diversa CT, ancora solo parzialmente e temporaneamente efficace, mentre la MDB è stata seguita da miglioramento soggettivo ed obbiettivo, constatato dallo stesso personale ospedaliero, e di cui occorrerà verificare ovviamente la persistenza nel tempo.

8) DLR 75. Nel Giu. 96 diagnosi di LNH di grado intermedio in stadio II B (lfn. all' ang. mandib. sin. > 3 cm e mediastinico di 2 cm.), seguita da pCT (schema VICED) da Giu. a Ott. 96, e RT con AL in sede lat.cerv. e s.clav. A Dic. 97 documentata recidiva di malattia su biopsia di lfn. comparso all'angolo mand. sin.; il 30 Gen. 98 la TAC t.b. mostra linfoadenomegalie l.cerv. sin. ( 2 e 2,8 cm) e al torace un tessuto solido triangolare davanti all'arco aortico già visto il 31.5.96 ed interpretato come residuo timico. Il 2.2.98 è stata iniziata la MDB (Soluz.Ret/Toc; Vit.D3; Melatonina; Bromocriptina; Ciclofosfamide; Calcio; Vit.C; Somatostatina; Synacthen). Già il 22.4. l'Ecografia del collo escludeva presenza di alterazioni; la TAC t.b. del 5.6. confrontata con la precedente rilevava completa scomparsa delle tumefazioni lfn. segnalate in l.cerv. sin. e del tessuto solido triangolare localizzato davanti all'arco aortico. Il 12.6. l'Ecog. delle stazioni lfn. concludeva per assenza di alterazioni.
Anche in questo caso la MDB è intervenuta su recidiva di LNH comparsa dopo pCT, ed è stata seguita da rapida remissione di malattia sia clinica che radiologica, da verificare con ulteriori controlli nel tempo.
Da un recente colloquio telefonico col curante si apprende che la paziente, dopo riduzione di dosaggio della ciclofosfamide, ha presentato recidiva linfoadenopatica retromandibolare; è stato quindi ripristinato il dosaggio pieno del farmaco, ma, persistendo l'obbiettività invariata dopo 20 giorni, la paz. scoraggiata è ritornata alla terapia convenzionale.

9) GD 43. Diagnosi nel Maggio 98 su biopsia di ulcera gastrica del diametro di circa 3 cm: LINFOMA N.H. DIFFUSO A GRANDI CELLULE B. in paz. già sottoposta a trapianto renale (per rene policistico) ed in terapia immunosoppressiva. Dopo stadiazione con TAC spirale Toraco-addominale e BOM, negative per secondarietà, e' stata proposta una gastroresezione, che la paziente ha rifiutato. E' stata iniziata MDB il 26.6.98 (Sol.Ret/Toc; Vit. D3; Melatonina; Vit.C; Bromocriptina; Ciclofosfamide; Somatostatina; Synacthen; "Matrix") . Un primo controllo endoscopico il 20.7.98 evidenziava solo un avvallamento di circa 1 cm con mucosa arrossata nella sede della pregressa ulcera; l'esame istologico su biopsia indicava persistenza del LNH ma con riduzione numerica degli elementi neoplastici. Un ulteriore controllo endoscopico il 23.9.98 mostrava un REPERTO NELLA NORMA.
La guarigione endoscopicamente documentata è in evidente nesso temporale-causale con la MDB, e, se sarà confermata nel follow-up, in questo caso si può concludere che la MDB ha consentito di evitare alla paz. un intervento chirurgico demolitore, pericoloso anche per le compromesse funzioni immunitarie da terapia antirigetto post-trapianto.

10) Non Nom. 32.(Cod. di identif. dato dal curante: 0298/030). A Mag. 97 diagnosi di LNH B, a cellule mature, leucemizzato, in stadio II B, con ingombro mediastinico; eseguita CT e RT fino al 5.12.97. La TAC toracica del 1 Ago., confrontata con quella del 6.5. mostra invariate la massa ipodensa del mediastino antero-sup. (cm 10 circa) e le adenomegalie in regione paratracheale sup.re dx e aorto-polmonare, e 3 piccole lesioni nodulari mantellari periferiche. Il 10.2.98 viene prescritta la MDB (non segnalate le condizioni cliniche e radiologiche attuali) che comprende Sol.Ret/toc.; Vit. D3, Melatonina; Vit. C; "Condral"; Ciclofosfamide; Bromocriptina; Somatostatina; Synacthen. Il 16.2 al controllo ematologico la malattia appare in progressione; vengono prescritti anche steroidi, ed il 27.2. il paz. appare migliorato. Il 21.3. viene riferito rialzo termico, per cui il paz. continua i c.steroidi, oltre alla MDB; la stessa situazione viene confermata il 27.3.; il 2.4. è segnalata lieve riduzione dell' impegno mediastinico; il 28.4. appare migliorato, poi peggiora dal 30.4. con febbre, diarrea, leucopenia, anemia, per cui viene ricoverato e curato con antibiotici; viene sospesa la CF. Il 4.6. le condizioni generali appaiono buone ed i valori ematologici migliorati, e così pure il 20.7 ed il 14.8.; miglioramento obbiettivo e radiologico viene osservato il 2.10., ed il paz. prosegue ancora la MDB, cui viene aggiunto allopurinolo per il riscontro di iperuricemia.
In questo caso è presumibile ma non sicuramente confermabile l'efficacia della MDB, nel corso della quale si sono osservati sia peggioramenti che miglioramenti, e sono stati anche aggiunti altri farmaci; è opportuno proseguire a lungo l'osservazione del paz. per poter esprimere un più sicuro giudizio.

11) FMT 72. Nel Mar. 98 diagnosi su biopsia di nodulo cutaneo alla gamba sin: LINFOMA A CELLULE T; la paz. presenta altri noduli al braccio dx, poi ne compaiono anche in regione parotidea ed oculare dx; la BOM risulta negativa per infiltrazione linfomatosa, la TAC t.b. fa rilevare solo alcuni lfn. inguinali del diam. tra 1 e 2 cm. Viene eseguita plesioterapia sulle lesioni della gamba e braccio dx per un totale di 2500 rad (conclusa il 17.4.) In data 30.4 viene iniziata la MDB (manca lo schema). Il curante in data 5.8.98 attesta il regredire progressivo della patologia con miglioramento clinico evidente, e fornisce una documentazione fotografica sorprendente che dimostra quanto asserisce.
L' efficacia della MDB in questo caso può essere affermata per il miglioramento di tutte le lesioni cutanee contemporaneamente, cioè anche di quelle oculari non sottoposte a plesioterapia.
Da recente colloquio telefonico col curante si è appreso che la paziente si è trasferita in altra città in condizioni ulteriormente migliorate, poi ha presentato un peggioramento, non si sa se per riduzione o sospensione della terapia, e dopo un ricovero in ospedale per "polmonite" è deceduta.

12) CP 31. Nell'Apr. 96 diagnosi istologica su biopsia intestinale del sigma-retto: LNH a basso grado di malignità ("E" della W.F.); stadiaz.: IV A ( in TAC Add. del 13.3.96: epatomegalia, marcata splenomegalia, linfoadenopatie peripancreatiche ed intercavoaortiche). Dal 24.4.96 praticati cicli di pCT (CEOP, CEVOP-B, poi INF) con parziale risultato: colonscopia ancora positiva ad Ott. 97, con persistenza di epatosplenomegalia e linfoadenopatie all' E.O. (riportate nel diario clinico). Da Feb. 98 inizia MDB (manca schema) in condizioni generali definite estremamente precarie dal curante, che riferisce notevoli miglioramenti già dopo circa un mese. Tuttavia la TAC Torace-Add.-pelvi del 23.9. confrontata con la preced. del 11.6. mostra ancora tumefazione lobulata nel seno cardiofrenico (cm 2 x 5) con ispessimento focale della pleura costale ant.re dx, persistenza delle tumefazioni linfonodali in ambito addomino-pelvico e ispessimento della parete intestinale, in particolare a livello rettale (5 x 3 cm). Nonostante la persistenza di questo quadro radiologico il paz., a detta del curante, conduce una vita "normale", senza dolori, autonomo.
A circa 7 mesi dall' inizio della MDB è inconsistente la regressione radiologica della patologia, mentre risulta evidente il miglioramento sintomatologico, secondo la relazione del curante.

13) TMC 19. Nell' Apr. 98 diagnosi su biopsia tonsillare dx: LNH ad alto grado di malignità con focale differenziazione plasmoblastica (W.F.: LNH ad alto grado di malignità di tipo immunoblastico); la TAC (6.5.98) mostra a dx in regione faringo-tonsillare formazione espansiva a contorno irregolare che protrude nel lume faringeo e in lat.-cerv. grossolana formazione espansiva di verosimile pertinenza lfn. che disloca anteriormente il muscolo s.c.mastoideo e prende contatto coi fasci vascolonervosi comprimendo la vena giugulare. E' stata eseguita pCT (il 16.5.: CF, Adriam., VP 16, Pdn; il 23.5: AraC, Pdn, Bleom., Vcr, Mtx), dopo la quale viene riportato un notevole peggioramento clinico, per cui viene interrotta. Il 25.6.98 inizia la MDB (Sol. Ret/Toc; Vit. D3; Bromocriptina; Melatonina; Ciclofosfamide; Somatostatina; "Condral"; Vit. C; Calcio). Già dopo pochi giorni inizia il miglioramento soggettivo. La TAC del 14.9.98 mostra alcune piccole tumefazioni lfn. lat.-cerv. dx non significative per le esigue dimensioni, normale rappresentazione del lume aereo faringo-laringeo. La MDB viene confermata il 24.9.
Avendo la paz. eseguito pCT (anche se non conclusa) circa 1 mese prima dell'inizio della MDB, non è possibile definire quanto essa possa aver influito sul miglioramento della paz., in quanto questa patologia è assai chemiosensibile. Proseguendo l'osservazione, se non compaiono recidive, sarà sempre più probabile l' efficacia terapeutica della MDB sia nell'induzione che nel mantenimento della remissione.

14) PL 62. Nel Giu 94 su biopsia di lfn. sovracl. dx fu formulata la diagnosi di LNH maligno a cellule B di tipo centrocitico-centroblastico diffuso sec. Kiel, misto a cellule piccole e grandi a grado intermedio di malignità sec. W.F. Dal 4.6.94 eseguita pCT (VICED) per 6 cicli, poi RT (completata a Dic.). A Mar. 95 documentata recidiva con FNAB su lfn. lat.-cerv. sin. per cui viene ripresa pCT (DHAP) per 4 cicli. Ad Ago. 95 permanendo segni clinici ed obbiettivi di malattia viene eseguita nuova pCT (CEOP). Ad Ott. 95 viene ricoverato presso l'Osp. Onc. di Aviano, dove viene formulata diagnosi di L. di Hodgkin l'11.12. su biopsia di lfn. lat.-cerv. sin. (varietà a sclerosi nodulare, sottovarietà a cellularità mista: zone con elevata quantità di c. di Sternberg talora organizzate in pattern pseudofibrosarcomatoso) E' stata eseguita RT fino a Gen. 96. Le condizioni cliniche sono rimaste stabilmente discrete fino a Gen. 98, quando si è riacutizzato il male, per cui il paz. è stato trattato con 12 cicli di pCT fino a Giu. 98, quando, visto il mancato miglioramento, è stata proposta anche RT., poi non eseguita. Il 24.6.98 in condizioni cliniche assai precarie il paz. inizia la MDB (Sol. Ret/Toc; Vit. D3; Bromocriptina; Melatonina; Idrossiurea; Somatostatina; "Condral"; Vit. C; Calcio). Viene riferito miglioramento clinico già dopo pochi giorni; il 13.11.98 (meno di 5 mesi dopo) la TAC torace-add.-pelvi mostra solo micronodulazioni lfn. ( < 1 cm) in sede mediastinica ant.re e ascellare bilaterale, cioè un quadro sorprendentemente migliorato rispetto a quello descritto il 12.2.98 ad Aviano (di cui mancano ulteriori controlli precedenti la MDB).
Il miglioramento, non osservato a Giu. 98 dopo pCT, è conseguito in breve tempo alla MDB che in circa 5 mesi ha portato a regressione radiologica pressochè completa; pochè qualcuno potrebbe pensare ad un effetto tardivo della pCT, vista la marcata tendenza a recidivare di questa forma linfomatosa sarà il prolungarsi nel tempo della remissione clinico-radiologica a rendere sempre più probabile il merito della MDB.

15) AF 36. Nell' Ott. 95 diagnosi su biopsia di linfonodo sovraclaveare sin e PET: M. di HODGKIN. Eseguita poi, nel periodo fino al Gen. 98, sia CT che RT. Il 4.9.97 la PET "total body" risulta positiva per persistenza di malattia all'apice polmonare sin. e al mediastino superiore. Il 7.1.98, in condizioni cliniche scadenti (indice di Karnofsky: 50) e secondo gli ematologi "senza speranza", inizia la MDB (Sol. Ret./Toc.,; Vit. D3; Melatonina; Octreotide; Bromocriptina; Ciclofosfamide; Synacthen; Vit. C). L'unico effetto collaterale accusato all'inizio ' la nausea. Il 24.1.98 inizia a segnalare miglioramenti soggettivi (K.I.: 60). Il 5.2.98 la PET evidenzia un miglioramento dell'attività metabolica nell'area mediastinica. Il 19.5. la RMN del torace mostra un "residuo cicatriziale" della lesione mediastinica. Il miglioramento clinico è stato progressivo, gli esami bioumorali si mantengono su buoni livelli nei mesi successivi. Nel Gen. 99 supera senza problemi un episodio influenzale. A Feb. 99 le condizioni cliniche si mantengono buone (K.I.: 90). Il 16.3.99 l'esame Rx. del Torace mostra " fibrosclerosi reattiva a RT; non evidenza di linfoadenomegalie"; l' ecografia addominale permane negativa. Al controllo clinico del 5.4.99 la paz. appare guarita: K.I.: 100.
Dopo 15 mesi di MDB, iniziata in seguito a recidiva di malattia ed a prognosi negativa formulata dagli ematologi per inefficacia della C.T. e R.T. (gravate da effetti collaterali rilevanti), la paz. si può definire clinicamente guarita, in condizioni di svolgere vita normalmente attiva. A Sett 99 sarà ripetuto controllo PET.

16) AM 64. Nel Lug. 95 diagnosi su biopsia di lfn. latero-cervicale dx.: LNH di derivazione linfocitaria B centrocitico mantellare in stadio II° B. (definito moderatamente aggressivo). Da Set. 95 a gen. 96 è stata eseguita CT (schema VNCOP) per 11 settimane, con senalati rilevanti effetti collaterali. A Dic. 97, per condizioni cliniche peggiorate (comparsa di neuropatie periferiche ed osteonecrosi bilaterale delle teste femorali) ha richiesto la MDB, iniziata il 13.12.97 ( Sol. Ret./Toc.,; Vit. D3; Melatonina; Octreotide; Bromocriptina; Ciclofosfamide; Synacthen; Vit. C; Calcio; Glucosamina cloridrato; "Matrix"). Le condizioni cliniche sono andate progressivamente migliorando, ed il 23.3.98 è stato possibile eseguire un intervento chirurgico alle teste femorali e ai muscoli adduttori, ben sopportato e seguito da miglioramento funzionale. All'ultimo controllo del 13.1.99 la paz. è clinicamente guarita, cammina normalmente, ha ripreso il suo lavoro di impiegata, mantiene un ottimo tono dell'umore. La patologia delle teste femorali è in netto miglioramento.
E' probabile che l'osteonecrosi bilaterale delle teste femorali rappresenti una conseguenza della massiva CT (anche con cortisone) precedentemente eseguita; non è sicuro che al momento dell' inizio della MDB la patologia linfomatosa fosse recidivata. Rimane comunque il fatto decisamente positivo del miglioramento clinico globale della paziente in seguito alla MDB, e l'assenza di recidive.

17) RA 38. In Set. 96 diagnosi bioptica di "LNH gastrico ad alto grado a grandi cellule B St. II° E bulky"; la TAC mostra anche interessamento delle linfoghiandole retroperitoneali. Eseguita CT dall' ottobre 96 al luglio 97 (5 cicli dello schema Promace-cytabom cui è seguita remissione clinica completa a livello gastrco e parziale a livello linfonodale, 2 cicli di schema ACOD e 2 cicli di schema ESHAP) con effetti collaterali rilevanti. La biopsia gastrica il 31.7.97 evidenziava ancora persistenza di LNH maligno. E' stata quindi richiesta la MDB, prescritta il 20.9.97 (Sol. Ret./Toc.,; Vit. D3; Melatonina; Octreotide; Bromocriptina; Ciclofosfamide; Synacthen; Vit. C;). La RMN add. il 7.11.97 esclude linfoadenopatie lombo-aortiche ed evidenzia una formazione ovoidale del diam. di 2,5 cm in regione mesogastrica, cui attribuisce significato di residuo cicatriziale; il quadro resta invariato al controllo del 8.1.98. Il 4.2.98 al controllo clinico il paz. sta bene, svolge normalmente il suo lavoro (K.I.:100); ha sospeso la terapia per sua volontà e non vuole riprenderla. Anche al recente controllo di Apr. 98 sta bene e non ha ripreso la terapia.
Non è segnalato il motivo per cui , nonostante il miglioramento evidente ottenuto dopo l'inizio della MDB, il paz., raggiuna una condizione di benessere, non intenda più proseguirla esponendosi così al rischio di recidive. Il caso è significativo per l'efficacia della MDB subentrata a numerosi cicli di CT dimostratisi non risolutivi e gravati da notevoli effetti collaterali. Il follow-up del paz. richiederebbe anche un controllo gastroscopico (la recidiva dimostrata il 31.7.97 riguardava minuscole alterazioni della mucosa gastrica).

18) GMC 45. Nel Feb. 88 all'Osp. di Trento diagnosi su biopsia di neoformazione ulcerata della tonsilla palatina sin.: Linfoma maligno diffuso centrofollicolare prevalentemente centroblastico (confermata dopo revisione del vetrino a Bologna il 30.3.88). Il 7.4.88 la BOM evidenzia un quadro normocellulare con un unico accumulo linfoide paralamellare a margini mal delimitati, di incerto significato. La TAC, negativa al torace e addome, evidenzia al collo neoformazione nella loggia tonsillare sin del diametro di 18 mm, ed una analoga nella loggia tonsillare dx di circa 1 cm (clinicamente inapparente). Il 12.4.88 all' Osp. di TN viene proposta CT. La paz. ha rifiutato e non ha fatto alcuna terapia (come da lei stessa affermato) fino all'Ott. 89, quando ha iniziato a lamentare disturbi rilevanti, per cui, venuta a conoscenza del metodo di cura del prof. Di Bella, ha richiesto una sua visita ed ha ottenuto una proposta terapeutica a base di: Sol. di ac. retinoico e betacarotene in Vit. E; Arovit cf; Vit. D3; Somatostatina, Synacthen, Melatonina, Bromocriptina, Ciclofosfamide, Calcio. Dopo 10 gg. di cura, a detta della paz., è scomparso il dolore, e successivamente è sempre andata migliorando. Alla TAC del 16.3.90 (circa 6 mesi dopo) non risulta più riconoscibile la formazione espansiva segnalata alla TAC del 21.3.88, nè si rilevano linfoadenopatie alle stazioni latero-cervicali e mediastiniche, nè localizzazioni polmonari. La MDB è stata poi modulata in base all'andamento clinico, e la paziente attesta personalmente per iscritto in data 25.8.98 che l'evoluzione è stata continuativamente migliorativa.
Dalla diagnosi (nel Feb. 88) all'inizio della MDB sono trascorsi circa 18 mesi, in assenza di altre terapie e di importanti disturbi, il che indica che l'evoluzione della malattia è stata piuttosto lenta. L'inizio del miglioramento dei sintomi è stato notato già dopo soli 10 gg. di MDB, e la regressione completa della malattia è stata documentata 6 mesi dopo. La consequenzialità temporale/causale è evidente.



Soltanto 4 di questi 18 casi (n° 1,5,9,18) hanno seguito dall'inizio unicamente la MDB: di essi uno solo ha presentato una progressione radiologica (seguita poi da CT e RT), ma con riferito miglioramento sintomatologico, gli altri 3 hanno presentato rapida e sorprendente remissione clinico-radiologica.

Dei rimanenti 14, 8 (n° 4, 6, 7, 8, 14, 15, 16, 17) hanno iniziato la MDB dopo evidenti insuccessi della CT o RT, documentati con indagini cliniche, e dopo proposta di ulteriori trattamenti convenzionali, non accettati dai pazienti; tutti questi presentavano dopo pochi mesi una remissione pressochè completa anche radiologica, mentre già dopo poche settimane avevano recuperato una buona qualità di vita; uno di essi tuttavia (n°8), dopo il primo evidente miglioramento, ha presentato una recidiva che ha portato la paziente a mutare orientamento terapeutico. Uno (n° 11) dopo un evidente miglioramento, per motivi non sufficientemente chiariti è peggiorata fino all' exitus; un altro (n° 12) non ha presentato regressione radiologica, ma solo miglioramento sintomatologico; per gli altri 4 (n° 2, 3, 10, 13) l' evidente miglioramento sia dei sintomi che dei quadri radiologici si può far derivare almeno in parte, ipoteticamente, dalle altre terapie precedentemente eseguite.

Di questi 18 casi di linfomi, 10 (55,5%) hanno mostrato un evidente, rapido, e continuativo miglioramento clinico-radiologico attribuibile con evidenza alla MDB; 4 (22,2%) ugualmente migliorati, pur attribuendo personalmente il merito alla MDB, non possono dimostrarne con certezza l'esclusività dell'efficacia; l'efficacia terapeutica può quindi affermarsi in ben 14 casi su 18, pari al 77,7%. Il beneficio almeno soggettivo è stato riconosciuto anche nei rimanenti casi in cui non è riconoscibile un'efficacia terapeutica oggettiva. Un aspetto importantissimo da segnalare è che la MDB è stata eseg}}ta in tutti i casi a domicilio, senza dover affrontare lo stress dell'abbandono dell'ambiente familiare dovuto al ricovero. Il beneficio ricevuto dalla MDB ha incentivato i pazienti e i familiari a tollerare il grave onere finanziario del costo della terapia. Si può così rilevare che su questi pazienti il SSN ha risparmiato per ben 3 motivi: mancato costo del ricovero ospedaliero, della chemioterapia, dei farmaci della MDB; inoltre molti di questi pazienti sono tornati al loro lavoro, assicurando alla comunità un ulteriore contributo economico.

Dr Aldo Preziosi

A.I.A.N. MODENA 01/06/1999
http://www.dibella.org/sub_index/casiclinici/linfomi.html
   
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